Microacesso Apical: Descrição da Técnica e Vantagens

Artigo científico de interesse comercial escrito por Rosa Gómez, Blanca Crooke e Eduardo Crooke para Medical 10. Partilhado na Revista Sepa23.

Resumo do estudo científico sobre microacessos apicais

A escolha da técnica para obter o recobrimento radicular deve ser cuidadosamente analisada de modo a obter resultados óptimos, minimizando a formação de cicatrizes e a possível perda de papila em caso de levantamento do tecido interproximal. Por esta razão, sempre que necessário, optamos por técnicas de túnel. Mas, por vezes, o tecido é extremamente fino e a preparação do envelope é difícil. Neste artigo, descrevemos a técnica de microacceso apical para a aplicação de enxertos tunelizados como uma alternativaem certos casos.

Introdução, Qual é a alternativa ao enxerto de gengiva, preservando as papilas?

As recessões nos nossos pacientes têm vindo a aumentar acentuadamente nos últimos anos, sendo este problema uma condição multifatorial de natureza traumática ou inflamatória.

Existem vários tipos de factores predisponentes devido à situação anterior do paciente, como a ausência de gengiva queratinizada ou situações anatómicas desfavoráveis (má posição dentária, fenestrações, aparelhos…); e vários factores predisponentes devido à situação anterior do paciente. factores desencadeantescomo a placa dentária (Baker&Saymour 1976), a escovagem incorrecta (Daprile 2007, Rajapakse 2007), os piercings, a ortodontia (Melsen&Allais 2005, Djeu 2002) ou mesmo a iatrogénese.

Quando várias destas circunstâncias ocorrem em conjunto com o fator tempo, pode ocorrer recessão com perda considerável de gengiva.

O recobrimento de recessões, especialmente as recessões RT2 (Cairo 2011) é um desafio cirúrgico. Ao escolher a técnica, é necessário ter em conta a posição do dente, o nível de osso interproximal, a presença ou ausência de gengiva queratinizada e incorporada, a presença de lesões cervicais não cariosas (CNCL) e as expectativas do paciente. Em muitos casos, podemos recorrer à técnica de tunelização (TTN)(Zabalegui 1999), que tem a vantagem de não levantar as papilas e não requer incisões verticais que implicam cicatrizes subsequentes. Mas se o tecido for muito fino, o que é comum no quinto sextante, existe um risco elevado de perfuração do retalho aquando da preparação da espessura parcial. A alternativa seria o Microacceso Apical (MAA).

Tanto el TTN como el MAA tienen la ventaja de reducir el trauma quirúrgico, tener una mayor vascularización al evitar descargas verticales, mayor estabilidad de las papilas, y evitan cicatrices. Para obter resultados óptimos, é necessário adicionar um enxerto de tecido conjuntivo (CTG), embora alguns pacientes e profissionais prefiram utilizar substitutos de tecidos moles para evitar lesões palatinas e encurtar a cirurgia, o gold standard para obter melhores resultados continua a ser o tecido palatino (Trombelli 2002).

Nos casos de ausência total de gengiva queratinizada, será necessário um enxerto livre epitelizado ou deixar parte do nosso ITC exposto (Zucchelli 2019) para criar tecido queratinizado.

Descrição da técnica de microacesso apical

Existem várias diferenças entre o MAA e a TTN que devem ser consideradas antes de selecionar a técnica:

• Na TTN, fazemos um retalho de espessura parcial, começando a preparação a partir da margem gengival dos dentes afectados, alongando pelo menos 1 dente mesialmente e outro distalmente para uma libertação adequada dos tecidos (quanto mais profunda for a recessão, mais largo deve ser o nosso retalho). A libertação deve ultrapassar a linha mucogengival (MGL) para uma deslocação coronal adequada dos tecidos, e as papilas devem ser destacadas sem as rasgar para garantir esta mobilidade.
• No enxerto MAA, fazemos uma pequena incisão de cerca de 3 mm de comprimento na área gengival móvel, a partir da qual retiramos com um instrumento de tunelização de espessura total para coronal até as papilas estarem ligeiramente deslocadas para palatino ou lingual. Ao não utilizar o esclerótomo ou o bisturi na margem gengival, existe um menor risco de danificar esta área delicada do periodonto fino.

A inserção do tecido conjuntivo no TTN é efectuada a partir da recessão mais larga, e no MAA podemos inseri-lo a partir da pequena incisão apical ou, como no túnel, a partir da recessão mais larga, o que facilitará sempre o trabalho.

No entanto, a situação e a experiência do cirurgião devem ser sempre tidas em conta na seleção da técnica. Em ambas, a preparação inicial e as suturas são as mesmas e a única diferença reside na forma como as incisões são efectuadas e o retalho é preparado.

Técnica de micro-acesso apical “passo a passo”.

1. Medimos a recessão, a extensão do túnel deve ser de pelo menos um dente de cada lado da recessão principal e, se tiver mais de 3 mm de profundidade, estenderemos pelo menos 2 dentes de cada lado.
2. Anestesia infiltrativa da zona e do forame palatino posterior.
3. Raspagem e alisamento da superfície radicular exposta sem tocar na parte subgengival da recessão, para não remover o ligamento periodontal (Kirk Pasquinelli 1995). Condicionamento da superfície com EDTA durante 2 minutos e lavagem com solução salina (Shayan Baroosthi 2017).
4. Medição da extensão necessária do enxerto para retirar o palato. Preferimos o uso de incisão única sem lavagem, pois é uma técnica menos invasiva. Quanto mais profundo for o tecido obtido, menor será a capacidade de queratinização do nosso enxerto (Karring 1975), pelo que é importante mantermo-nos o mais próximo possível da lâmina própria. O enxerto deve ser mantido hidratado em soro fisiológico, e deve ser feita uma sutura numa lâmina dentosuspensa, colocando uma esponja de colagénio para ajudar a reduzir a hemorragia e fechar a ferida antes de colocar o enxerto no leito recetor.
5. Microacceso apical:efectuado através de uma pequena incisão com cerca de 3 mm de comprimento e profunda até ao osso, acima da linha mucogengival. A altura a que este é realizado é medida tendo em conta a quantidade de tecido que precisa de ser deslocado na direção coronal, medindo a partir da LMG e multiplicando a profundidade da recessão por 2 (ou seja, se a recessão for de 3 mm, a incisão será de 6 mm a partir da LMG). A localização deve ser mesial ou distal ao dente com maior recessão, nunca na zona medial de um dente para não comprometer a vascularização na zona mais vulnerável, descolando com um instrumento de tunelização de espessura total até atingir a margem gengival e libertando as papilas em direção à palatina/lingual. Uma das chaves para o sucesso do revestimento é a ausência de tensão aquando da sutura (Pini Prato e Cortellini 2000).
6. Adaptação do ITC: Sempre que temos tecido queratinizado, deixamos o tecido conjuntivo coberto pelo retalho e, quando não é esse o caso, deixamos uma pequena parte exposta para gerar tecido queratinizado.

• • TTN: Inserção do tecido conjuntivo a partir da recessão mais ampla. Primeiro fixamo-lo com um colchão vertical de um lado para poder puxar o tecido conjuntivo através do túnel e depois fixamo-lo na outra extremidade com outro colchão vertical, para que fique bem adaptado mesialmente e distalmente à ferida. São adicionados pontos nas papilas, incluindo o retalho e o enxerto, para estabilização e passando sobre o ponto de contacto para exercer tração coronal.
  • MAA:o tecido conjuntivo é introduzido através da incisão apical, e o enxerto é fixado na posição pretendida com colchões ou é introduzido através da recessão mais larga, seguindo o mesmo procedimento que para o TTN. Uma vez que as agulhas que utilizamos com suturas 6/0 ou 7/0 são normalmente muito curtas (12 mm), é mais fácil inseri-las a partir da incisão coronal do que a partir da incisão apical.

Para ambas as técnicas, utilizamos suturas suspensórias ao nível das papilas, utilizando os pontos de contacto para puxar o retalho coronalmente; se não houver ponto de contacto, fechamo-lo com compósito (Aroca 2010). Em alguns casos, podemos adicionar um ponto na parte inferior do vestíbulo “corda de guitarra” ancorado ao periósteo para minimizar a mobilidade dos tecidos.

Discussão: A técnica de micro-acesso apical é uma alternativa?

A cirurgia mucogengival requer grande habilidade e conhecimento dos tecidos para ser bem sucedida. A ausência de cicatrizes e uma estética rosada adequada deve ser um dos nossos objectivos quando escolhemos a técnica cirúrgica a realizar. O Microacceso Apical (MAA ) é uma alternativa com a qual, na nossa opinião, conseguimos uma maior deslocação coronal do retalho do que com a Técnica de Tunelização (TTN). No entanto, a preparação do leito para inserir o tecido conjuntivo num único plano é mais complicada do que com a TTN, e é importante assegurar que não temos planos diferentes para permitir que o tecido conjuntivo deslize corretamente dentro da ferida. A passividade do retalho é essencial para o sucesso, e a fixação da sutura é de grande importância para manter os tecidos na posição coronal, enquanto sobrecorrige ligeiramente a recessão a ser coberta.

No entanto, existem variantes modernas da técnica do túnel que propõem um retalho de espessura parcial-total-parcial (Zuhr et al. 2007; Aroca, Keglevich, Nikolidakis et al. 2010) para que a espessura do retalho na área da raiz exposta seja maior quando deslocado coronalmente, e que também são uma boa opção em casos de tecidos muito finos.

Apesar de não levantar as papilas, deve ter-se em atenção que, em casos de perda óssea interproximal, pode ocorrer uma contração dos tecidos moles interdentários, resultando numa pequena bolsa que, normalmente, volta a cobrir-se ao fim de alguns meses, devendo o doente ser avisado desse facto.

Conclusão do Estudo sobre a Técnica de Microacesso Apical como alternativa para enxertos gengivais preservadores de papila

Com ambas as técnicas é possível atingir objectivos óptimos e estabilidade a longo prazo. São necessários mais ensaios clínicos randomizados a longo prazo para comparar as duas técnicas e definir com maior exatidão as indicações de uma forma regulamentada. Além disso, um fator-chave é a competência do operador para poder ter versatilidade na seleção da técnica mais adequada para cada caso.

Autores do estudo

• Rosa Gómez Laguna. Licenciatura em Medicina Dentária. Dedicação à Periodontia, Implantes e Estética Dentária em Crooke e Laguna (Málaga).
• Blanca Crooke González de Aguilar. Licenciatura em Medicina Dentária. Dedicação à Periodontia e Implantes na clínica 3Step Smiles (Glasgow).
• Eduardo Crooke González de Aguilar. Licenciatura em Medicina Dentária. Dedicação à Implantologia Digital e Reabilitação Oral em Crooke e Laguna (Málaga).

Referências bibliográficas

1. Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999 Apr;19(2):199-206. PMID: 10635186.
2. Zucchelli G, Tavelli L, McGuire MK, Rasperini G, Feinberg SE, Wang HL, Giannobile WV. Autogenous soft tissue grafting for periodontal and peri-implant plastic surgical reconstruction. J Periodontol. 2020 Jan;91(1):9-16. doi: 10.1002/JPER.19-0350. Epub 2019 Oct 6. PMID: 31461778.
3. Karring T, Lang NP, Löe H. The role of gingival connective tissue in determining epithelial differentiation. J Periodontal Res. 1975 Feb;10(1):1-11. doi: 10.1111/j.1600-0765.1975.tb00001.x. PMID: 124329.
4. Cortellini P, Pini Prato G. Coronally advanced flap and combination therapy for root coverage. Clinical strategies based on scientific evidence and clinical experience. Periodontol 2000. 2012 Jun;59(1):158-84. doi: 10.1111/j.1600-0757.2011.00434.x. PMID: 22507065.
5. Aroca S, Keglevich T, Nikolidakis D, Gera I, Nagy K, Azzi R, Etienne D. Treatment of class III multiple gingival recessions: a randomized-clinical trial. J Clin Periodontol. 2010 Jan;37(1):88-97. doi: 10.1111/j.1600-051X.2009.01492.x. Epub 2009 Nov 30. PMID: 19968743.
6. Otto Zuhr, Stefan Fickl, Hannes Wachtel, Wolfgang Bolz, Markus B Hürzeler. Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Oct; 27(5): 457-63.