Microacceso Apical: Descripción de la Técnica y Ventajas

Artículo Científico de interés empresarial elaborado por Rosa Gómez, Blanca Crooke y Eduardo Crooke para Medical 10. Compartido en Revista Sepa23.

Resumen del Estudio Científico sobre Microacceso Apical

La elección de la técnica para conseguir el cubrimiento radicular debe ser analizada minuciosamente para conseguir unos resultados óptimos minimizando las cicatrices y la posible pérdida de papila en caso de levantar el tejido interproximal. Por esa razón, siempre que esté indicado, nos decantamos por técnicas tunelizadas. Pero a veces el tejido es extremadamente fino y se dificulta la preparación del sobre. En este artículo describimos la técnica de microacceso apical para la aplicación de injertos tunelizados como alternativa en según qué casos.

Introducción, ¿Qué alternativa existe al injerto de encía conservando papilas?

Las recesiones en nuestros pacientes están aumentando notablemente en los últimos años, siendo este problema una condición multifactorial de naturaleza traumática o inflamatoria.

Existen una serie de factores predisponentes debidos a la situación previa del paciente, como la ausencia de encía queratinizada o situaciones anatómicas desfavorables (mal posición dental, fenestraciones, frenillos…); y unos factores desencadenantes, como la placa dental (Baker&Saymour 1976), el cepillado incorrecto (Daprile 2007, Rajapakse 2007), los piercings, la ortodoncia (Melsen&Allais 2005, Djeu 2002) o incluso la iatrogenia.

Cuando varias de estas circunstancias se dan en conjunto con el factor tiempo podemos llegar a tener recesiones con bastante pérdida de encía.

El recubrimiento de las recesiones, especialmente las RT2 (Cairo 2011) supone un reto quirúrgico. A la hora de elegir la técnica, hay que tener en cuenta la posición dental, el nivel de hueso interproximal, la presencia o ausencia de encía queratinizada e insertada, la presencia de lesiones cervicales no cariosas (LCNC) y las expectativas del paciente. En muchos casos podemos recurrir a la técnica de tunelización (TTN) (Zabalegui 1999), que presenta la ventaja de no levantar las papilas y no requerir incisiones verticales que supongan posteriores cicatrices. Pero si el tejido es muy fino, lo cual es habitual en el quinto sextante, corremos alto riesgo de perforar el colgajo al preparar el espesor parcial. La alternativa sería el Microacceso Apical (MAA).

Tanto el TTN como el MAA tienen la ventaja de reducir el trauma quirúrgico, tener una mayor vascularización al evitar descargas verticales, mayor estabilidad de las papilas, y evitan cicatrices. Para obtener resultados óptimos es necesario añadir un injerto de tejido conectivo (ITC), aunque algunos pacientes y profesionales prefieren usar sustitutos de tejido blando para evitar la herida palatina y acortar la cirugía, el gold standard para obtener mejores resultados sigue siendo el tejido del paladar (Trombelli 2002).

En los casos de ausencia total de encía queratinizada necesitaremos un injerto libre epitelizado o dejaremos expuesto parte de nuestro ITC (Zucchelli 2019) para crear tejido queratinizado.

Descripción de la Técnica de Microacceso Apical

Existen varias diferencias entre la MAA y el TTN que hay que tener en cuenta antes de seleccionar la técnica:

• En el TTN realizamos un colgajo de espesor parcial comenzando la preparación desde el margen gingival de los dientes afectados alargándonos al menos 1 diente hacia mesial y otro hacia distal para una correcta liberación de los tejidos (a mayor profundidad de la recesión más amplio debe ser nuestro colgajo). La liberación debe sobrepasar la línea mucogingival (LMG) para un adecuado desplazamiento hacia coronal de los tejidos, y las papilas deben ser despegadas sin desgarrarlas para asegurarnos dicha movilidad.
• En el injerto con MAA realizamos 1 pequeña incisión de unos 3 mm de longitud en la zona de encía móvil desde la cual vamos despegando con un instrumento tunelizador a espesor total hacia coronal hasta desplazar las papilas ligeramente hacia palatino o lingual. Al no usar el esclerotomo o bisturí en el margen gingival, hay menos riesgo de lesionar esta delicada zona en periodontos finos.

La inserción del conectivo en el TTN se realiza desde la recesión de mayor amplitud, y en el MAA podemos insertarlo desde la pequeña incisión apical o igual que en el túnel desde la recesión más ancha, que siempre nos facilitará mucho más el trabajo.

Aún así, siempre habrá que tener en cuenta la situación ante la que nos encontramos y la experiencia del cirujano a la hora de seleccionar la técnica. En ambas la preparación inicial y suturas es la misma y sólo cambiamos la manera de realizar las incisiones y preparación del colgajo.

Técnica de Microacceso Apical “paso a paso”

1. Medimos la recesión, la extensión de la tunelización debe ser al menos de un diente a cada lado de la recesión principal, y en caso de ser superior a 3 mm de profundidad nos alargaremos al menos 2 dientes a cada lado.
2. Anestesia infiltrativa de la zona y en agujero palatino posterior.
3. Raspado y alisado de la superficie radicular expuesta sin tocar la parte subgingival de la recesión para no eliminar ligamento periodontal (Kirk Pasquinelli 1995). Acondicionamiento de la superficie con EDTA durante 2 minutos y lavado con solución salina (Shayan Baroosthi 2017).
4. Medición de la extensión requerida del injerto para hacer la toma del paladar. Preferimos el uso de incisión única sin descargas ya que es una técnica menos invasiva. Mientras más profundo sea el tejido obtenido menor capacidad de queratinizar tendrá nuestro injerto (Karring 1975) por lo que interesa quedarnos lo más cerca posible de la lámina propia. El injerto debemos mantenerlo hidratado en suero salino, y realizaremos una sutura en aspa dentosuspendida colocando una esponja de colágeno para ayudar a disminuir el sangrado y cerrar la herida antes de colocar el injerto en el lecho receptor.
5. Microacceso apical: se realiza con una pequeña incisión de unos 3mm de longitud y con profundidad hasta el hueso por encima de la línea mucogingival. La altura a la que se efectúa se mide teniendo en cuenta la cantidad de tejido que necesitamos desplazar en dirección coronal, midiendo desde la LMG y multiplicando por 2 la profundidad de la recesión (es decir, si la recesión es de 3 mm, la incisión estará a 6 mm de la LMG). La localización debe ser mesial o distal al diente con la recesión más amplia, nunca en la zona medial de un diente para no comprometer la vascularización en la zona más vulnerable, despegando con un instrumento tunelizador a espesor total hasta llegar al margen gingival y liberando las papilas hacia palatino/lingual. Una de las claves para el éxito para el recubrimiento es la ausencia de tensión cuando vayamos a suturar (Pini Prato y Cortellini 2000).
6. Adaptación del ITC: Siempre que tengamos tejido queratinizado dejaremos el conectivo cubierto por el colgajo, y cuando no sea así dejaremos una pequeña parte expuesta para generar tejido queratinizado.

• • TTN: Inserción del tejido conectivo desde la recesión más amplia. Primero se fija con colchonero vertical en un lado para poder traccionar del conectivo a través del túnel y luego fijamos en el otro extremo con otro colchonero vertical, quedando así bien adaptado en mesial y distal de la herida. Se añaden puntos en papilas que incluyan colgajo e injerto para estabilizar y que pasen por encima del punto de contacto para ejercer tracción coronal.
  • MAA: se introduce el conectivo por la incisión realizada en apical, y fijamos el injerto en la posición que queremos con colchoneros o bien se introduce por la recesión más amplia siguiendo el mismo procedimiento que en el TTN. Debido a que las agujas que usamos con sutura 6/0 ó 7/0 suelen ser muy cortas (12mm), resulta más fácil insertarlo desde coronal que desde la incisión apical.

Para ambas técnicas utilizaremos suturas suspensorias al nivel de las papilas, valiéndonos de los puntos de contactos para traccionar del colgajo coronalmente; en el caso de que no haya punto de contacto lo cerraremos usando composite (Aroca 2010).  En algunos casos podemos añadir un punto a fondo de vestíbulo “en cuerda de guitarra” anclado a periostio para minimizar la movilidad de los tejidos.

Discusión: ¿es la técnica de microacceso apical una alternativa?

La cirugía mucogingival exige una gran destreza y conocimiento de los tejidos para obtener éxito. La ausencia de cicatrices y una adecuada estética rosa debe estar en nuestros objetivos cuando elegimos la técnica quirúrgica a realizar. El Microacceso Apical (MAA ) es una alternativa con la que, a nuestro parecer, conseguimos un mayor desplazamiento coronal del colgajo que con el Técnica de Tunelización (TTN). Sin embargo, la preparación del lecho para insertar el conectivo en un solo plano es más complicada que con el TTN, y es importante asegurarse bien de que no tenemos distintos planos para permitir el correcto deslizamiento del conectivo en el interior de la herida. La pasividad del colgajo el fundamental para lograr éxito, y la fijación con suturas resulta de gran importancia para mantener los tejidos en la posición coronal sobre corrigiendo ligeramente la recesión a cubrir.

No obstante, existen variantes modernas de la técnica de túnel que proponen la realización de un colgajo a espesor parcial-total- parcial (Zuhr y cols. 2007; Aroca, Keglevich, Nikolidakis y cols. 2010) de manera que el grosor del colgajo en la zona de la raíz expuesta sea mayor al desplazarlo coronalmente, y que son también una buena opción en casos de tejidos muy finos.

A pesar de no levantar las papilas, hay que tener en cuenta que en los casos con pérdida de hueso interproximal se puede producir una contracción del tejido blando interdental que resulte en una pequeña tronera que normalmente suele cubrirse de nuevo pasados unos meses, lo cual hay que advertir al paciente.

Conclusión del Estudio acerca de la Técnica de Microacceso Apical como alternativa para injerto de encía conservando papilas

Con ambas técnicas es posible alcanzar objetivos óptimos y estabilidad a largo plazo. Será necesario realizar más RCTs a largo plazo para comparar entre ambas técnicas y definir con más exactitud las indicaciones de forma reglada. Además, un factor fundamental es la destreza del operador para poder tener versatilidad a la hora de seleccionar la técnica más apropiada para cada caso.

Autores del estudio

• Rosa Gómez Laguna. Licenciada en Odontología. Dedicación a Periodoncia, Implantes y Estética Dental en Crooke y Laguna (Málaga).
• Blanca Crooke González de Aguilar. Licenciada en Odontología. Dedicación a Periodoncia e Implantes en clínica 3Step Smiles (Glasgow).
• Eduardo Crooke González de Aguilar. Licenciado en Odontología. Dedicación a Implantología Digital y Rehabilitación Oral en Crooke y Laguna (Málaga).

Referencias bibliográficas

1. Zabalegui I, Sicilia A, Cambra J, Gil J, Sanz M. Treatment of multiple adjacent gingival recessions with the tunnel subepithelial connective tissue graft: a clinical report. Int J Periodontics Restorative Dent. 1999 Apr;19(2):199-206. PMID: 10635186.
2. Zucchelli G, Tavelli L, McGuire MK, Rasperini G, Feinberg SE, Wang HL, Giannobile WV. Autogenous soft tissue grafting for periodontal and peri-implant plastic surgical reconstruction. J Periodontol. 2020 Jan;91(1):9-16. doi: 10.1002/JPER.19-0350. Epub 2019 Oct 6. PMID: 31461778.
3. Karring T, Lang NP, Löe H. The role of gingival connective tissue in determining epithelial differentiation. J Periodontal Res. 1975 Feb;10(1):1-11. doi: 10.1111/j.1600-0765.1975.tb00001.x. PMID: 124329.
4. Cortellini P, Pini Prato G. Coronally advanced flap and combination therapy for root coverage. Clinical strategies based on scientific evidence and clinical experience. Periodontol 2000. 2012 Jun;59(1):158-84. doi: 10.1111/j.1600-0757.2011.00434.x. PMID: 22507065.
5. Aroca S, Keglevich T, Nikolidakis D, Gera I, Nagy K, Azzi R, Etienne D. Treatment of class III multiple gingival recessions: a randomized-clinical trial. J Clin Periodontol. 2010 Jan;37(1):88-97. doi: 10.1111/j.1600-051X.2009.01492.x. Epub 2009 Nov 30. PMID: 19968743.
6. Otto Zuhr, Stefan Fickl,  Hannes Wachtel, Wolfgang Bolz, Markus B Hürzeler. Covering of gingival recessions with a modified microsurgical tunnel technique: case report. Int J Periodontics Restorative Dent. 2007 Oct; 27(5): 457-63.